Setelah melalui serangkaian investigasi dan analisis, pada 19 September 2019 badan keselamatan transportasi Amerika Serikat NTSB (National Transportation Safety Board) menerbitkan Safety Recommendation Report. Rekomendasi keselamatan ini menyusul kecelakaan pesawat Boeing B737 Max 8 yang menimpa Lion Air Penerbangan JT610 (PK-LQP) pada 29 Oktober 2018 dan Ethiopian Airlines Penerbangan 302 (ET-AVJ) pada 10 Maret 2019.
Dalam laporannya, NTSB mencantumkan sederetan informasi dan rekomendasi. Laporan ini terutama bertujuan untuk mendorong Federal Aviation Administration (FAA) mengambil tindakan sesuai rekomendasi keselamatan yang dikeluarkan NTSB.
Pada bagian pendahuluan laporan, antara lain disebutkan bahwa NTSB telah memeriksa proses sertifikasi desain yang digunakan untuk persetujuan desain asli dari Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) pada Boeing Max. NTSB mencatat bahwa sejak kecelakaan Lion Air pada 29 Oktober 2018, Boeing telah mengembangkan piranti lunak MCAS terkini sebagai perbaikan sistem perlindungan. Selain itu, Boeing juga tengah mengerjakan prosedur dan pelatihan yang sudah diperbaru.
Di sisi lain, NTSB mengungkapkan perhatiannya terkait proses yang digunakan untuk mengevaluasi desain asli karena proses tersebut masih digunakan untuk mensertifikasi pesawat pada saat ini dan yang akan datang. Proses ini, kata NTSB, perlu segera dimutahirkan.
Safety Recommendation Report diterbitkan NTSB berdasarkan informasi pendahulu. Aspek yang menjadi perhatian NTSB adalah respons pilot yang terlibat dalam kecelakaan pesawat Boeing MAX 8 terhadap operasi MCAS yang di luar kendali. Selain itu NTSB juga meneliti adanya inkonsistensi pada respons pilot untuk penilaian ancaman bahaya pada fungsi sistem kendali penerbangan, termasuk terhadap kerja MCAS 737 MAX.
Menurut catatan NTSB, saat terjadinya kecelakaan Lion Air JT610 di Laut Jawa, Digital Flight Data Recorder (DFDR) MAX 8 Lion Air merekam adanya perbedaan data sensor angle of attack (AOA) kiri dan kanan. Sensor AOA kiri menunjukkan sekitar 20 derajat lebih tinggi daripada sensor AOA kanan. Saat rotasi stick shaker (perangkat mekanis yang menggetarkan tuas kendali untuk memperingatkan pilot telah terjadi stall) terpicu, dan data DFDR menunjukkan bahwa angka airspeed sisi kiri dan ketinggian bertentangan, dan lebih rendah daripada angka di sisi kanan.
Demikian pula pada kecelakaan yang menimpa Ethiopian Airlines penerbangan 302. DFDR mencatat, tak lama setelah lepas landas, data pada sensor AOA kiri meningkat dengan cepat menjadi 74,5 derajat, lebih tinggi 59,2 derajat daripada sensor AOA di sisi kanan. Stick shaker pun terpicu. Seiring dengan itu, angka airspeed dan altitude pada sisi kiri berbeda dan lebih rendah daripada angka di sisi kanan. Data DFDR mengindikasikan adanya peringatan “Master Caution”.
Rekomendasi NTSB
Respons kedua pilot pada kedua kecelakaan tersebut menjadi titik tolak bagi NTSB untuk menganalisis proses evaluasi desain pada Boeing Max 8 sedang dilakukan Boeing. Menurut NTSB, respons kedua pilot ketika terjadi aktivitas MCAS yang tidak diinginkan, tidak sejalan dengan asumsi Boeing dan FAA dalam hal menilai reaksi pilot saat menghadapi bahaya fungsional sistem kendali penerbangan. Asumsi ini sebelumnya digunakan sebagai bagian dari proses sertifikasi desain Boeing 737 MAX.
“Asumsi-asumsi tersebut digunakan dalam desain pesawat dan kami telah menemukan celah antara asumsi yang digunakan untuk mensertifikasi MAX dengan pengalaman para awak di dunia nyata, di mana pilot dihadapkan pada beberapa alarm dan peringatan dalam waktu bersamaan,” jelas Ketua NTSB Robert Sumwalt, sebagaimana dikutip oleh aviationvoice.
Robert juga menegaskan bahwa laporan rekomendasi keselamatan yang diterbitkan hanya membahas masalah yang terkait dalam proses desain dan tidak menganalisis tindakan pilot yang terlibat dalam kecelakaan Lion Air dan Ethiopian Airlines. Menurut Robert, analisis tersebut (respons pilot) adalah bagian dari investigasi kecelakaan yang sedang berlangsung oleh otoritas masing-masing.
Laporan NTSB selanjutnya mencatat bahwa panduan FAA memungkinkan asumsi-asumsi dibuat dalam analisis sertifikasi tanpa memberikan arahan yang jelas tentang pertimbangan beragam, tanda-tanda penerbangan, dan indikasi penerbangan dalam mengevaluasi pengenalan dan tanggapan pilot.
Sehubungan dengan itu, laporan NTSB menyatakan bahwa alat dan metode yang lebih kuat perlu digunakan untuk memvalidasi asumsi tentang respons pilot terhadap kegagalan pesawat dalam penilaian keselamatan yang dikembangkan sebagai bagian dari proses sertifikasi desain pesawat di Amerika Serikat.
Sebagai langkah selanjutnya, NTSB mengeluarkan tujuh rekomendasi bagi FAA untuk mengambil tindakan segera. Tujuh rekomendasi untuk meningkatkan keselamatan penerbangan tersebut mencakup tiga bidang:
- Memastikan penilaian keamanan sistem untuk 737 MAX (dan pesawat kategori transportasi lainnya) yang menggunakan asumsi tertentu tentang respons pilot terhadap input kontrol penerbangan tanpa perintah, mempertimbangkan efek peringatan dan indikasi terhadap respons pilot dan mengatasi kesenjangan dalam desain, prosedur, dan/atau pelatihan.
- Mengembangkan dan menggabungkan penggunaan alat dan metode yang kuat untuk memvalidasi asumsi tentang respons pilot terhadap kegagalan pesawat sebagai bagian dari sertifikasi desain.
- Memasukkan alat diagnostik sistem untuk meningkatkan prioritas dan memberikan indikasi kegagalan yang lebih jelas kepada pilot untuk meningkatkan ketepatan waktu dan efektivitas respons mereka.
Sementara itu, investigator NTSB terus membantu KNKT dan AAIB dalam investigasi yang sedang berlangsung. NTSB memiliki akses penuh terhadap informasi dari perekam penerbangan, konsisten dengan standar dan praktik yang direkomendasikan terkait partisipasi NTSB dalam penyelidikan luar negeri.
Kelak, hasil analisis yang diterbitkan dalam laporan KNKT mengenai kecelakaan Lion Air dapat memberikan temuan dan rekomendasi tambahan. Laporan kecelakaan KNKT diperkirakan akan dirilis dalam beberapa bulan mendatang.