Hari ini (Jum’at, 25/10/2019) Komite Nasional Keselamatan Transportasi secara resmi merilis laporan akhir terkait kecelakaan fatal pesawat Boeing 737 MAX 8 registrasi PK-LQP milik Lion Air. Pada hari yang sama, pihak manufaktur pun memberikan tanggapan soal laporan akhir tersebut.
“Kami menghargai KNKT atas upayanya untuk menentukan fakta-fakta kecelakaan ini, faktor-faktor penyebabnya, dan rekomendasi yang ditujukan untuk tujuan kita bersama agar hal ini tidak pernah terjadi lagi,” ungkap Presiden sekaligus CEO Boeing, Dennis Muilenburg dalam pernyataan resminya (25/10/2019).
Muilenburg menyebutkan bahwa pihaknya saat ini masih sedang membahas rekomendasi yang diberikan KNKT. Pabrikan juga mengambil tindakan untuk meningkatkan keselamatan 737 MAX demi mencegah kondisi kontrol penerbangan yang berkontribusi dalam kecekalaaan tersebut agar tidak terulang lagi.
Dalam rilis tersebut, KNKT menyimpulkan 9 faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan fatal dalam penerbangan JT-610 pada 29 Oktober 2018 silam. KNKT mengatakan bahwa semua faktor itu saling berkaitan. Berikut 9 faktor tersebut:
- Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737 MAX 8, meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.
- Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di kokpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.
- Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan.
- Pilot mengalami kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.
- Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan. Sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor.
- AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.
- Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.
- Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-normal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.
- Beberapa peringatan, berulangnya aktifasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit, kemampuan pilot mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal, dan komunikasi antar pilot. hal itu berdampak pada ketidakefektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini.
Setelah kejadian mau itu, beberapa pihak terkait termasuk Boeing telah melakukan tindakan perbaikan. Boeing 8 tindakan perbaikan, namun demikian KNKT memandang masih ada isu keselamatan yang harus diperbaiki. KNKT kemudian menerbitkan 6 rekomendasi keselamatan kepada Boeing.
Boeing menyebutkan bahwa selama beberapa bulan terakhir mereka telah melakukan perubahan pada 737 MAX. Boeing juga telah mendesain ulang cara sensor AoA bekerja dengan fitur perangkat lunak kontrol penerbangan atau MCAS. Boeing memastikan, ke depannya MCAS akan membandingkan informasi dari kedua sensor AoA sebelum pengaktifan, dengan menambahkan lapisan perlindungan baru.
Muilenburg mengatakan, sekarang MCAS hanya akan aktif jika kedua sensor AoA setuju, hanya akan aktif sekali sebagai tanggapan terhadap AOA yang salah, dan akan selalu tunduk pada batas maksimum yang dapat ditimpa dengan kolom kontrol.
“Perubahan perangkat lunak ini akan mencegah kondisi kontrol penerbangan yang terjadi dalam kecelakaan ini tidak terjadi lagi.”
Selain itu, Boeing memperbarui manual awak dan pelatihan pilot, yang dirancang untuk memastikan setiap pilot memiliki semua informasi yang mereka butuhkan untuk menerbangkan 737 MAX dengan aman.
Boeing terus bekerja dengan FAA dan badan pengatur lainnya di seluruh dunia mengenai sertifikasi pembaruan perangkat lunak dan program pelatihan untuk mengembalikan 737 MAX ke layanan dengan aman.